علت اصلی اختلال نارسایی توجه / فزون جنبشی چیست

سبب شناسی

دانشمندان نمی توانند به طور قطعی مشخص کنند که علت اصلی اختلال نارسایی توجه / فزون جنبشی چیست ( این وضعیت را ناشناخته می نامند ). همچنان لازم است تا علت های این امر مورد بررسی و پژوهش قرار بگیرند. امروزه بیشتر پژوهشگران بر نظرگاه زیستی تأکید دارند، ولی همواره باید توجه داشت که عوامل روانی اجتماعی نیز از نظر دور نمانند ( علیزاده ،1383).

شواهد پایانی نشان می دهند که ADHD یک اختلال ارثی خانوادگی است (فارون[1] ،2000). شواهد حمایت کننده از نقش عمده عوامل ژنتیکی، به شیوه های متعددی به دست آمده است. نخست، در بستگان درجه یک کودکان مبتلا به ADHD نسبت به همسالان بدون ADHD ، نرخ بالاتری از نشانگان همزمان و نشانه های پس از ADHDوجود دارد(فارون و همکاران،1992).

علاوه بر آن، اختلال ADHD در بین بستگان درجه یک نسبت به والدخوانده ها و همشیره های ناتنی کودکان مبتلا که در سنین اولیه به فرزند خواندگی پذیرفته شده بودند، از بروز بالاتری برخورددار است.راهبردهای پژوهشی دیگری شامل بررسی میزان ارثی بودن  ADHD ،بررسی الگوهای نشانه ها در دوقلوهای یک تخمکی و دو تخمکی بود. به ویژه احتمال اینکه اگر یکی از دوقلوها مبتلا به ADHD باشد دوقلوی ذیگر نیز مبتلا شود(به آن نرخ همزمانی اطلاق می شود)، در بین دوقلوهای یک تخمکی نسبت به دوقلوهای دو تخمکی به مراتب بیشتر بود. به دلیل یکسانی ژنتیکی دوقلوهای یک تخمکی و اینکه دوقلوهای دو تخمکی 50%  ژن هایشان مشترک  است ، تصور می شود که نرخ بالای همگامی بین دوقلوهای یک تخمکی، حمایت کننده نقش اساسی عوامل وراثتی (به جای محیطی) در بروز نشانه های ADHD است(محمدخانی،اسمائی مجد،1387).

متغیرهای عصب زیست شناسی (زیستی عصبی)

اولین فرضیه این بود که کودکان مبتلا به ADHD دارای آسیب ساختاری در مغز هستند که این در مشکلات کنترل توجه و رفتار نیز نقش دارد. (بارکلی، 1997) . به نظر می رسد تفاوت های ساختاری اندکی بین مغز افراد مبتلا به ADHD و افراد بهنجار وجود داشته باشد. به ویژه مطالعاتی که از فنون تصویرگیری ساختاری (مثلاً تصویرگیری با رزونانس مغناطیسی) و کارکردی (مثلاً توموگرافی با نشر پوزیترون) استفاده می کنند، (علیزاده،1383).

به طور جالبی ، بخشی از مغز که بدین منظور مطالعه شده ، قشر پیش پیشانی است. چنانچه گفته می شود این بخش در بازداری رفتار سهیم است و میانجی پاسخ به محرک های محیطی است. علاوه بر آن، انتقال دهنده های عصبی دوپامین و نوراپی نفرین در نواحی ویژه ای از مغز کمتر است (مثلاً قشر پیشانی) ، که به نظر می رسد در نشانه شناسی ADHD سهیم باشد. این فرضیه تا اندازه ای بر اساس عملکرد داروهای محرک روان (مانند ریتالین) در مغز مطرح می شودف جایی که در ان میزان دوپامین و نوراپی نفرین افزایش می یابد. بر اساس شواهد موجود، تصور می شود که این تفاوت های زیستی عصبی ناشی از انحراف رشد بهنجار مغز در اثر عوامل ژنتیکی، هورمونی و یا عوامل محیطی باشد(تانوک[2]،1998).

 

سموم محیطی و تغذیه

طی سالیان متمادی ، فرض شده که سموم محیطی متنوعی در نشانه های ADHD دخیل هستند. تعدادی از نظریات رایج به عوامل تغذیه ای ، مسمومیت با سرب و استفاده والدین از داروها یا الکل توجه کرده اند (بارکلی 1998).

فین گلد[3] (1976) معتقد بود که بعضی از غذاها اثر سویی دارند، برای مثال ف رنگ های مصنوعی غذاها ، افزودنی ها و سالیسیلات های طبیعی که در بعضی از خوراکی ها مثل گوجه فرنگی و پرتقال وجود دارند. فین گلد (1975) مطرح کرد که کودکان با فزون جنبشی می توانند از رژیم غذایی کایزر- پرماننت بهره ببرند و در این راستا، تمام غذاهای حاوی سالیسیلات های طبیعی ، رنگ ها و طعم های مصنوعی را حذف کنند. او بر این باور بود که کودکان می توانند با استفاده از این رژیم به جای دارو درمانی ، تا 75 درصد بهبود پیدا کنند. ادعای فین گلد توانست شهرت کسب کند و در رسانه های جمعی مورد توجه بسیاری قرار گرفت و والدین بسیاری نیز آن را مورد آزمایش قرار دادند.چون در بعضی پژوهش ها مشاهده شده که برخی غذاها دارای عدم تأثیر هستند، بنابراین بهتر آن است که برای قضاوت نهایی ، باز هم منتظر پژوهش های دقیق تر باشیم. (علیزاده ، 1383).

 

عوارض قبل از تولد

مکانیسم احتمالی دیگری که ممکن است شیمی ، ساختار و کارکرد مغز تحت  تأثیر قرار گیرد ، به عوارض قبل از تولد مرتبط است. چنین احتمالی ریشه در بررسی هایی دارد که در مورد یافته های تحقیقاتی صورت گرفته اند که نشان می دهند ، شیوع ADHD در میان فرزندان مادرانی که به دلیل مصرف الکل یا نیکوتین دچار بی نظمی هایی در حاملگی می شوند ، رو به افزایش است ، البته مستقل از اینکه آیا مادر این نوزادان مبتلا به ADHD باشد یا خیر. همانند یافته های مربوط به ژنتیک ، این نتایج قبل از تولد نیز تا حد زیادی ماهیت همبسته دارند که هر نوع استنتاج سبب شناسی را محدود می کند. ( خدایاری فرد ، سهرابی ، 1390).

 

رفتار والدین

تعامل بین کودکان با اختلال نارسایی توجه / فزون جنبشی با والدین شان، موضوع بسیار مهمی است که نباید مورد غفلت پژوهشگران و درمانگران قرار بگیرد. گاهی در خانواده های این کودکان ، مشکل کودک نشانگر مشکلی است که در روابط اعضا وجود دارد(مش و جانستون[4]،1990). این کودکان معمولا” در خانواده های ” غیر عادی ” متولد می شوند و مشکل های روان شناختی و جسمانی بسیاری در این خانواده ها گزارش شده است. برای مثال ، میگرن، تب یونجه ، آسم، و اگزما در این خانواده ها بسیار متداول است.در کنار مشکل های جسمانی در والدین این کودکان ، مشکل های روان پزشکی نیز کم نیست (بفرا[5]و بارکلی ،1985) ، به طوری که والدین کودکان این اختلال سلوک ، و کودکان دارای اختلال سلوک و فزون جنبشی)، به طور معناداری در دوران کودکی دارای فزون جنبشی بوده اند. البته ، دیگر اختلال های روان پزشکی همچون: الکلیسم، جامعه ستیزی و هیستری نیز در این خانواده ها تا حدودی متداول است (کاوال[6]، 1988).

مطالعه ی تعامل والدین – فرزند در بین خانواده های کودکان با اختلال نارسایی توجه / فزون جنبشی در ایران، نشان داده است که این والدین بیشتر از والدین فرزندانعادی ، از شیوه های فرزند پروری خودکامه استفاده می کنند (علیزاده و آندریس[7]،2002).به طور کلی ، باید بگوییم که والدین مسوول به وجود امدن این اختلال در کودکان نیستند، ولی نوعی رابطه ی متقابل بین فرزند پروری والدین ، محیط خانواده ، و اختلال نارسایی توجه / فزون جنبشی وجود دارد که با آسیب پذیری زیستی کودک نیز رابطه دارد (کمبل[8] ،1990).

 

تشخیص

با وجود دستورهای واضح تشخیصی ( انجمن روان پزشکی آمریکا ، 2000 ) ، تشخیص ADHD هنوز هم مشکل است . عاملی که در این موقعیت نقش دارد ، قابلیت دستیابی به تعداد زیاد و مختلفی از روش های ارزیابی بالینی است. به دلیل اینکه همیشه اطلاعات مفیدی درباره روایی و پایایی چنین اندازه هایی قابل دستیابی نیست ، به طور معمول متخصصان بالینی کمتر تلاش می کنند تا نمونه معرفی از رفتار کودکان  و نوجوانان در زندگی واقعی به دست آورند. ماهیت  خاص جامعه ADHD نیز موانع دیگری در راه ارزیابی ADHD به وجود می آورد. به ویژه بررسی میزان تغییر نشانگان ADHD به عنوان تابعی از تقاضاهای محیط بررسی مهم و با ارزشی است.

این مطلب مشابه را هم بخوانید :   هوش هیجانی در اسلام و روان‌شناسی

متخصصان بالینی به منظور تحقق این امر  باید اطلاعات را از افرادی به دست آورند که کودکان خاصی را در شرایط مختلف مورد  مشاهده قرار می دهند. این کار،  دست کم باید شامل به دست آوردن درونداد از والدین و معلمان باشد. عامل مهم دیگری که فرایند  ارزشیابی را تحت  تأثیر قرار  می دهد،افزایش این احتمال است  که کودکان مبتلا به ADHD شرایط همبود  را از خود نشان دهند. برای بررسی این موضوع ، متخصصان باید از روش های ارزیابی استفاده کنند که فقط نشانگان اولیه ی ADHD را در نظر نمی  گیرند، بلکه دیگر ابعاد  کارکرد روانشناختی کودک  مبتلا به این اختلال را نیز مدنظر قرار می دهند. یکی از نقاط مهم  دیگر جمع آوری اطلاعات مربوط به ارزیابی در مورد کارکرد والدین، زوجین و  خانواده هاست. اگر چه این نوع اطلاعات ممکن است تأثیر  زیادی بر اینکه آیا ADHD تشخیص داده می شود یا نه، نداشته باشد ، با وجود این بافتی را برای درک اینکه چگونه رفتارهای مشکل آفرین ممکن است تداوم یابند، فراهم می کند. به علاوه چنین اطلاعاتی اغلب پایه ای برای تعیین این است که والدین چگونه راهبردها و توصیه های درمانی را برای کودکان خود به کار می گیرند. (خدایاری فرد، سهرابی، 1390 ).

ارزشیابی بالینی ADHD  یاید از نظر ماهیتی ، جامع و چند بعدی باشد ، همچنین تغییر پذیری موقعیتی ، ابعاد همبودی و تأثیر این اختلال بر کارکردهای فرد در خانواده ، مدرسه و اجتماع را مدنظر قرار بدهد (بارکلی ، 1998  ).

 

مصاحبه و فنون شرح حال

مصاحبه با مراجع و والدین او ، مهمترین روش برای بررسی تاریخچه و الگوی نشانه های  ADHD در کودکان و نوجوانان است  . لازم است درمانگران ، تاریخچه اجتماعی ، طبی و رشدی کاملی (از حاملگی تا زمان حال ) را گرد آوری کنند تا بتوانند مشکلات موقعیتی ، موارد تشخیصی دیگر و  ADHD را از همدیگر متمایز کنند . این اطلاعات بر طرح ریزی درمان هم تأثیر می گذارند.با اینکه تشخیص وجود نشانه های   ADHD نسبتًا آسان است ولی تعیین اینکه این نشانه ها متناسب با سطح رشدی مراجع نیست و یا اینکه آیا نشانه ها آنقدر مزمن و فراگیر است که بتوان تشخیص  ADHD را مطرح ساخت ، تشخیص آن را برای متخصصان بالینی دشوار می سازد. در نتیجه ، متخصصان بالینی از مصاحبه دقیق استفاده می کنند ، در عین حال ، با استفاده از مقیاس های درجه بندی ، نشانه ها را با استانداردهای رفتاری هنجار شده برای سن و جنسیت مراجع مقایسه می کنند(میرنسب،1386).

در میان روش های زیادی از این نوع که در پژوهش های مربوط به ADHD به کار می روند، می توان به برنامه مصاحبه تشخیصی برای کودکان ( DICA ، هرجانیک و همکاران، 1975 ) اشاره کرد. هر دو اینها در حال حاضر با رایانه به شکل قابل قیاسی با DSM-IV-TR هستند. اگر چه مصاحبه های ساخت یافته فواید زیادی دارند، با وجود این محدودیت های خاصی دارند (واکر و روبرتس[9] ،2001 ).

خانواده و تاریخچه روانپزشکی فرد

خانواده و تاریخچه روانپزشکی فرد در ارائه یک تشخیص دقیق به ما کممک می کنند . مخصوصاً مطالعات ژنتیک خانواده ، احتمال معنی دار وجود چندین شرایط روانپزشکی را در خویشاوندان درجه اول ( یعنی مادر ، پدر و همشیرها ) کودکان مبتلا به ADHDنشان می دهند(بیدرمن[1]،1991)

 

تاریخچه طبی و رشدی

به منظور شناسایی عوامل عللی که ممکن است از شرایط طبی خاص نشأت گرفته باشند و تدارک الگویی از    رفتار سازش نایافته درADHD ، متخصصان بالینی باید تاریخچه طبی و رشدی جامعی را گردآوری کنند : از نقطه نظر طبی ، چند عامل خطرساز در ارتباط با  ADHD  وجود دارند که متخصصان بالینی باید آنها را مورد توجه قرار دهند و انها عبارتند از :

مشکلات پیش از تولد  و بعد از تولد  : مانند مسمومیت ، ضربه ، عفونت در زمان بارداری یا بچه ای که بعد از گذشت مدت زمان کوتاهی از تولد دچار مشکل تنفس ، مکیدن یا خوابیدن می شود.

مصرف مواد توسط مادر ، در زمان بارداری (به خصوص الکل و سیگار )(میرنسب،1386).

 

 

وضع سلامت ضعیف مادر

کمبود ویتامین ها و مواد معدنی : که (نشانه های آن ) می توانند مانند نشانه هایADHD باشند، هر چند غذا  باعث ایجاد ADHD نمی شود. کمبود ویتامین بدون علایم بالینی می تواند موجب بی توجهی و عملکرد ضعیف در تکالیف شود. علاوه بر آن ، فلزات سرب و کادیوم می توانند جذب مغز شوند و ایجاد بیش فعالی و ناتوانی یادگیری کنند(استیوارت[2]،1989)

عفونت های متعدد گوش  که می توانند مانع مکان یابی اصوات گفتاری یا توجه به گفتار شوند

  • سردردها
  • بیماریهای مکرر
  • هماهنگی ضعیفدست و چشم
  • چپ برتری که مستقیما به ADHD مربوط نمی شود اما در کودکان مبتلا به ADHD که والدینشان دچار بیماری افسردگی هستند شایع تر است(پیلس بری[3]،1995)

 

مشاهده

مشاهده مستقیم مراجع ، برای سنجشADHD اهمیت است. مشاهده مراجعان در یک موقعیت طبیعی(مانند کلاس ، سمینار یا همایش، و محل کار ) می تواند کار تشخیص را تا حد زیادی تسهیل کند (هر چند که این امر به ندرت به عنوان یک گزینه مطرح شده است). با وجود حایز اینکه متخصصان بالینی می توانند بیش فعالی ، بی توجهی ، تکانشگری و پیروی از دستورالعملها را در مطب مورد سنجش قرار دهند ، اما باید یگانگی موقعیت و این موقعیت را که توجه تک تک متخصصان بالینی می تواند بروز رفتارهای طبیعی را مخصوصاً در کودکان کاهش دهد در نظر داشته باشند .مشاهده ساخت دار کودکان ، این امکان را برای درمانگر فراهم می سازد که نشانه ها را با گروه همسالان مقایسه کند و به متغیرهای موقعیتی توجه نماید(میرنسب،1386).

روش های ارزیابی مشاهده ای مختلفی نیز وجود دارند که به طور مستقیم تری مشکلات رفتاری کودکان مبتلا به ADHD و نیز تعامل آنها با دیگران را ارزیابی می کنند. در بین آنها نظام هایی برای مشاهدهء رفتار در موقعیت های شبیه سازی شده با کلینیک و نظام هایی برای ارزیابی تعاملات کودکان مبتلا به ADHD با دیگران در کلینیک وجود دارد. بسیاری از این نظام های کدگذاری رفتارهایی را هدف قرار می دهند که به طور مشخص با ADHD مرتبط اند، مانند رفتار اتمام تکلیف ، بی قراری و غیره . این روش ها به دایل این واقعیت که تلاش دارند رفتار را در شرایطی که بیشتر نماینگر زندگی واقعی اند بررسی کنند، اغلب روایی و پایایی بیشتری از روش های ارزیابی مبتنی بر کلینیک دارند. (خدایاری فرد ، سهرابی ، 1390)

هر چند فنون مشاهده ساخت یافته ، اطمینان بخش به نظر می رسند ولی در مورد اینکه این نتایج تا چه اندازه با درچه بندی های حاصل از والدین و یا معلمان همبستگی دارند گزارشهای ضد و نقیضی وجود دارد. ظاهرا مشاهدات مستقیم دارای اعتبار بیشتری هستند ، زیرا آنها نمونه های مشخص دقیقی از رفتاری را که به طور مستقیم مورد بررسی قرار می گیرد ارائه می دهد(میرنسب،1386).

 

[1]- Biederman

[2]- Stewart

[3]- Pills bury

[1]- Faraone

[2]- Tannock

[3]- Feingold

[4]- Mash & Johnston

[5]- Befera

[6]- Kavale

[7]- Andries

[8]- Campbell

[9]- Walker & Roberts