خرید پایان نامه انفارکتوس قلبی

دانلود پایان نامه

روتین COPD ندارند. Nedocromil, Cromolyn به عنوان داروهای مفید اثبات نشده اند. اگر چه در صورت وجود آلرژی راه های تنفسی، احتمالاُ می توانند مفید باشند. در بیماران سرپایی در تشدید علائم ممکن است نیاز به یک دوره درمانی با استروئید خوراکی باشد اما مهم است که این دارو سریعاً از بیمار گرفته شود زیرا جمعیت مسن تر COPD، مستعد به عوارضی مانند ضایعات پوستی، کاتاراکت، دیـابــت، استئوپورز و عفونت ثانویه هستند. این خطرات با دوزهای استاندارد آئروسل استروئیدی همراه نیستند. این دوز باعث برفک دهان می شود اما خطر ناچیزی جهت عفونت ریوی دارد. تحقیق دیگری که درباره اثرات درمان طولانی مدت با کورتیکواستروئید در COPD انجام شده، نشان میدهد که علائم بیمار را به مقدار قابل توجهی بهبود می بخشد ولی روی معاینه بالینی و پارامترهای اسپیرومتری تاُثیر قابل ملاحظه ای ندارد . تحقیق دیگری نشان داده است که درمان با استروئید استنشاقی و مصرف β آگونیست استنشاقی پارامترهای اسپیرومتری را در ¼ بیماران بهبود می بخشد .

مواد موکوکینتیک :

تنها مطالعه کنترل شده در ایالات متحده که نقشی برای این داروها در درمان مزمن برونشیت مطرح شده، توسط ارزیابی چند مرکز روی یدآلی ارائه شده است. طبق مطالعات انجام شده، دارو باعث بهبود علائم می شود. نقش داروهای دیگر شامل آب، کاملاً مشخص نشده است.

آنتی بیوتیک ها:
آنتی بیوتیک ها نقش اثبات شده ای در پیشگیری و یا درمان تشدید علائم COPD ندارند مگر اینکه مدرکی دال بر عفونت وجود داشته باشد؛ مانند تب، لکوسیتوز، تغییرات در عکس قفسه سینه. اگرچه عفونت های مکرر بخصوص در زمستان رخ می دهد؛ دوره های طولانی مداوم یا متناوب آنتی بیوتیک ها، ممکن است مفید باشد. در تجویز دارو، مسائل اقتصادی باید مدنظر باشد. زیرا داروهای قدیمی ارزان تر مانند: تتراسایکلین، داکسی سایکلین، آموکسی سیلین، اریترومایسین، کوتری موکسازول یا سفاکلر معمولاً مؤثر هستند. باکتری های عمده که باید در نظر باشند، عبارتند از: استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفلوآنزا، موراکسلاکاتارالیس.

واکسیناسیون:
به طور ایده آل در بیماران COPD باید از عوارض عفونی راه های هوایی، بوسیله استفاده از واکسن های مؤثر، جلوگیری شود. اگرچه واکسن های امروزی دردسترس، کاملاً مؤثر نیستند و به طور وسیع استفاده نمی شوند، مدارکی دال بر مفید بودن این واکسن ها در بیماران COPD وجود دارد، بنابراین پروفیلاکسی روتین با واکسن های پنوموکوک و آنفلوآنزا توصیه شده است. به علت طولانی شدن تأثیر پاسخ های ایمنی تزریق واکسن پلی ساکاریدی پنوموکوک تنها یکبار برای تمام عمر کافی است. واکسیناسیون علیه ویروس آنفلوآنزا سالیانه می باشد.

درمان تشدید علائم حاد (Acute exacerbation)
درمورد تشدید علائم حاد، درمان دارویی با همان داروهای معمول در درمان مزمن، باید آغاز شود. ولی چون علائم و نشانه های بالینی نارسایی قلبی، انفارکتوس قلبی، آریتمی ها و آمبولی ریه مشابه تشدید علائم است، باید جهت رد کردن آنها مراقبت ویژه صورت گیرد.
در حمله حاد در صورتی که استفاده از آئروسل امکانپذیر نباشد، دوز زیر پوستی یا داخل عضلانی توصیه می شود. ولی داخل وریدی روش قابل قبولی نیست.
کورتیکواستروئید سیتمیک می توان به رژیم اضافه کرد. تجویز آنتی بیوتیک نیز مؤثر است.

اکسیژن درمانی :
نتایج تحقیقات آزمون اکسیژن درمانی شبانه انجمن تحقیق طبی، نشان داد که اکسیژن خانگی مداوم در COPD های هیپوکسمیک ، طول عمر را بهبود می بخشد و میزان طول عمر به تعداد و ساعات اکسیژن مصرف شده در روز بستگی دارد. دیگر فواید اکسیژن درمانی طولانی مدت شامل:
کاهش پلی سیتمی ، کاهش فشارهای شریان ریوی ، تنگی نفس و حرکت سریع چشم ها در خلال خواب ، مرتبط با هیپوکسمی است.
اکسیژن همچنین خواب را بهبود بخشیده و ممکن است آریتمی شبانه را کاهش دهد.
معیارهای بستری و ترخیص :
ابتدا با کمک شرح حال، معاینه فیزیکی و ارزیابی های آزمایشگاهی بیمار را ارزیابی کرده وسپس تصمیم به بستری بیمار در اورژانس ، بخش مراقبتهای ویژه کرده و یا با درمان سرپایی بیمار را ترخیص می کنیم.

جدول (9) ارزیابی تشدید علائم COPD در اتاق اورژانس
شرح حال:
وضعیت تنفسی پایه، حجم و ویژگیهای خلط، مدت زمان و پیشرفت علائم، شدت تنگی نفس ، محدودیت فعالیتی ، مشکل بودن خواب و تغذیه وسایل مراقبت در منزل ، رژیم درمانی در منزل ، علائم وضعیت های حاد یا مزمن ناتوان کننده همراه.
معاینه فیزیکی :
شواهد Cor pulmonale ، تا کی پنه، برونکواسپاسم، پنومونی، ناپایداری همودینامیکی، تغییر روحیه، خستگی عضلات تنفسی ، افزایش کار تنفسی ، وضعیت های ناتوان کننده حاد.
ارزیابی آزمایشگاهی:
ABG، عکس قفسه سینه ( خلفی – قدامی و جانبی)، ECG ، سطح تئوفیلین ( در صورت دریافت سرپایی تئوفیلین )، مونیتورینگ پالس اکسی متری، مونیتورینگ ECG، اسپیرومتری پس از درمان در اتاق اورژانس ( در صورتی که از FEV1 پایه به عنوان معیار بستری استفاده شود)
بیمارانی که FEV1 پس از درمان زیر 40٪ مقدار پیش بینی شده دارند و علائم تنفسی همچنان باقی است. نیاز به بستری شدن دارند.
دیگر معیارهای شناسایی بیماران High Risk شامل: ویزیت اورژانس در خلال 7 روز قبلی، تعداد دوزهای برونکودیلاتور nebulized شده، استفاده از اکسیژن در منزل، میزان عود قبلی، تجویز آمینوفیلین ، استفاده از کورتیکواستروئید و آنتی بیوتیک در هنگام ترخیص از اورژانس است.
اندیکاسیون های شروع تهویه کمکی در خلال شدید حاد COPD شامل :
علائم خستگی عضلات تنفسی، بدتر شدن اسیدوز تنفسی و یا تخریب وضعیت روانی است.
جدول (10) اندیکاسیونهای بستری بیمار در بیمارستان در COPD.
1- بیمارانی که تشدید حاد COPD دارد که مشخص می شود با افزایش تنگی نفس، سرفه و تولید خلط همراه یکی یا بیشتر از علائم زیر.
الف) علائمی که به درمان های سرپائی به میزان کافی پاسخ نداده است.
ب) ناتوانی در حرکت دادن قبلی بیمار جهت راه رفتن در اتاق ها.
ج) ناتوانی خوردن یا خوابیدن به علت تنگی نفس .
د) ارزیابی خانواده و یا پزشک مبنی بر اینکه بیمار نمی تواند در منزل درمان شود و منابع مراقبتی حمایتی در منزل در دسترس نیستند .
ذ) وجود وضعیت های ناتوان کننده خطرناک ریوی ( مثل پنومونی) یا غیر ریوی همراه.
ه) علائم طولانی و پیشرونده قبل از ویزیت در اورژانس.
ی) وجود هیپوکسمی تشدید شده ، هیپرکاپنی جدید یا تشدید شده یا کورپولمونر جدید یا تشدید شده.
2- نارسایی حاد تنفسی که به وسیله دیسترس تنفسی شدید، هیپرکاپنی جبران نشده و یا هپیوکسمی شدید مشخص می شود.
3- کورپولمونر جدید یا تشدید شده که به درمانهای سرپائی پاسخ ندهند.
4- برنامه ریزی جهت اقدامات جراحی یا تشخیصی که نیازمند بیهوشی یا آرامبخشی، که ممکن است عملکرد ریوی را بدتر کنند.
5- وضعیت های ناتوان کننده همراه مانند میوپاتی استروئیدی شدید یا شکستگی فشار مهره ای حاد همراه با درد که عملکرد ریوی را بدتر کند.

جدول (11) اندیکاسیون های بستری در ICU در بیمار با تشدید حاد COPD
– بیمار تنگی نفسی که به درمانهای ابتدائی اورژانس پاسخ نمی دهند.
– بیمار با Confusion ، Lethargy یا خستگی عضلات تنفسی که با حرکت دیافراگمی متناقض ( paradox) مشخص می شود.
– شواهد آزمایشگاهی دال بر هیپوکسمی مداوم / بدتر شده، علیرغم دریافت اکسیژن حمایتی و یا اسیدوز تنفسی شدید/ بدتر شده (مثلاً (PH<7.30
– بیمارانی که نیازمند تهویه مکانیکی کمکی – لوله گذاری داخل تراشه ای یا تکنیک های غیر مهاجم دارند

معیارهای ترخیص پس از درمان در تشدید حاد COPD .
– درمان βآگونیست استنشاقی که با فرکانس بیش از هر 4 ساعت مورد نیاز نباشد.
– بیماری که قبلاً حرکت می کرده است بتواند در اتاق راه برود.
– بیمار بتواند بخوابد بدون اینکه مکرراً با تنگی نفس از خواب بیدار شود.
– بیمار بدون درمان وریدی 24-12 ساعت پایدار باشد.
– بیمار یا پرستار خانگی جهت استفاده صحیح از دارو آموزش دیده باشد.
– برنامه ریزی برای مراقبت پیگیری و مراقبت، خانگی ( مثلاً ویزیت پرستاری ، اکسیژن خانگی، تدارکات غذایی) کامل باشد.

خلاصه :
در خلال سالها اطلاعات ما درباره COPD به طور عمده ای افزایش یافته است مبارزات جهت قطع سیگار منجر به کاهش عمده در شیوع سیگار در ایالات متحده شده است . تلاشهای مشابه در سایر نقاط جهان باید انجام شود. پیامد آن باید کاهش در انسیدانس COPD در سالهای آینده باشد. استفاده گسترده از اکسیژن درمانی طولانی مدت در بیماران هیپوکسمیک منجر به افزایش طول عمر بیماران می شود .
امروزه ما تحصیلات دارو درمانی خود را جهت بهبود تنگی نفس و کیفیت زندگی بیماران گسترش دادیم. مطالعات امروزی فوائد باز سازی ریوی را اثبات کرده است. تهویه غیر مهاجم تغییرات جدیدی را در بیماران با نارسایی حاد تنفسی ارائه داده است .
احیاء جراحی جهت درمان آمفیزم اگر چه هنوز در حد تجربه است ممکن است به عنوان یک جانشین برای پیوند ریه در بیماران با COPD شدید که علیرغم حداکثر درمان طبی علامت دار هستند به کار می روند. با این فرضیه ها برخورد پوچ گرایانه با این بیماران قابل توجیه نیست.

این مطلب مشابه را هم بخوانید :   پایان نامه روانشناسی با موضوع : کودکان مبتلا به ADHD-خرید و دانلود پایان نامه کامل

تست های عملکرد ریوی (Pulmonary function testing)

پایان نامهاینجا فقط تکه های از پایان نامه به صورت رندم (تصادفی) درج می شود که هنگام انتقال از فایل ورد ممکن است باعث به هم ریختگی شود و یا عکس ها ، نمودار ها و جداول درج نشوند.

برای دانلود متن کامل پایان نامه ، مقاله ، تحقیق ، پروژه ، پروپوزال ،سمینار مقطع کارشناسی ، ارشد و دکتری در موضوعات مختلف با فرمت ورد می توانید به سایت  77u.ir  مراجعه نمایید

رشته روانشناسی و علوم تربیتی همه موضوعات و گرایش ها :روانشناسی بالینی ، تربیتی ، صنعتی سازمانی ،آموزش‌ و پرورش‌، کودکاناستثنائی‌،روانسنجی، تکنولوژی آموزشی ، مدیریت آموزشی ، برنامه ریزی درسی ، زیست روانشناسی ، روانشناسی رشد

در این سایت مجموعه بسیار بزرگی از مقالات و پایان نامه ها با منابع و ماخذ کامل درج شده که قسمتی از آنها به صورت رایگان و بقیه برای فروش و دانلود درج شده اند

PFT جهت بررسی عملکرد ریوی به چند منظور به کار می رود:
1- جهت تعیین و کمیت تخریب ریوی در بیماریهای قلبی و عروقی.
2- به دنبال ایجاد بیماریها و کنترل پاسخ به درمان
3- کنترل اثرات عوامل محیطی، شغلی و دارویی به دنبال ضایعه ریوی
4- ارزیابی های پیش از عمل جراحی
5- ارزیابی میزان ناتوانی و تخریب ریوی
چند تست عملکرد ریوی عبارتند از: حجم های استاتیک ریوی، اسپیرومتری، مقاومت راه های هوائی ، عملکرد عضلات تنفسی، پلتیسموگرافی، ظرفیت انتشاری مونواکسید کربن (DLCO) گازهای خون شریانی (ABG)
به علت کاربرد اسپیرومتری در مطالعه انجام شده ، در این مبحث در مورد اسپیرومتری ، نحوه کار، مانورهای متعدد آن و چگونگی تفسیر اطلاعات حاصله بحث می کنیم، برای تفهیم بیشتر در ابتدا حجم های ریوی را شرح می دهیم. :
تقسیم بندی حجم های ریوی در شکل (12) نشان داده شده است.

شکل (12) حجم ها و ظرفیتهای ریوی، حجم ها نمی توانند تقسیم شوند . ظرفیتها محتوی یک یا بیشتر حجم هستند.

تقسیم بندی به صورت حجم ها و ظرفیت هاست. حجم ها که بخش اولیه هستند ، نمی توانند تقسیم شوند. ظرفیت ها شامل 2 یا بیشتر حجم هستند و بنابراین می توانند تقسیم شوند.
Total lung capacity (TLC) : حجم هوای موجود در ریه ها ، در پایان یک دم عمیق است و هنگامی که حداکثر نیروی عضلانی دمی در تعادل با نیروهای الاستیک ریه و دیواره قفسه سینه، قرار می گیرد، بدست می آید.
Vital capacity (VC): حداکثر حجم هوایی که بعد از یک دم عمیق بازدم می شود . ظرفیت حیاتی با یک مانور دم عمیق و یک مانور با فشار نزدیک به ماکزیمم (FVC) اندازه گیری می شود.
Residual volume (RV): حجم هوای باقیمانده در ریه ها پس از یک بازدم عمیق است. که بوسیله تعادل نیروهایی که متمایل به کاهش حجم ریه هستند ( حداکثر نیروی عضلانی بازدمی و الاستیک ریه ) در مقابل نیرویی که متمایل به افزایش حجم ریه است ( الاستیک خروجی قفسه سینه ) معین می شود.
Tidal volume (TV) : حجم هوایی است که در جریان هر تنفس عادی جابه جا می شود.
Functional Residual capacity (FRC): حجم هوای ریه ها در پایان یک بازدم آهسته و ملایم است.
Inspiratory capacity (IC) : حداکثر حجم هوایی است که می تواند ازFRC استنشاق شود که مجموعه IRV وTV است .
Expiratory Reserve volume (ERV): حداکثر حجم هوایی است که می تواند از FRC بازدم شود و شایعترین حجم کاهش یافته ریوی در افرادی است که چاقی بیمار گونه دارند. حجم های ریوی قابل جابجا شدن که می توانند از راه دهان دم یا بازدم شوند به وسیله یک اسپیرومتری اندازه گیری می شوند که عبارتند از:
1- ظرفیت حیاتی (VC) 2- حجم جاری (TV) 3- ظرفیت دمی (IC) 4- حجم ذخیره بازدمی (ERV) .
حجم ها و ظرفیت هایی که محتوی حجم باقیمانده (RV) هستند مانند TLC و FRC توسط اسپیرومتری قابل اندازه گیری نیستند.

اسپیرومتری :
اسپیرومتری شامل مانورهای ظرفیت حیاتی آرام و با فشار است و شایعترین و مفید ترین تست عملکرد ریوی است. کاربرد بالینی آن بسیار گسترده است و ارزان ترین و در دسترس ترین تست جهت استفاده در مطب ها، کلینیک ها و بیمارستانهاست.
3 شاخص اولیه اسپیرومتری در یک تست با فشار عبارتند از :
FVC ، حجم بازدمی با فشار در ثانیه اول و نسبت به آنها ، تعداد دیگری اندکس های اسپیرومتری وجود دارد اما کاربرد بالینی آنها هنوز مشخص نیست.
اسپیروگرام تیپیک حجم – زمان و جریان – حجم دریک شخص سالم در شکل (13) نشان داده شده است. کیفیت تست، به رسیدن به دم عمیق، پوشش نزدیک به حداکثر در خلال چند ثانیه اول بازدم و یک بازدم کامل بستگی دارد.
بازدم کامل بوسیله کفه (Plateau) در منحنی حجم – زمان نشان داده میشود.
حداقل زمان بازدم 6 ثانیه ، توصیه می شود. در افرادی که انسداد جریان هوایی دارند یا در افراد سالم مسنی که جریان هوا در حجم های کم ریوی، کاهش یافته است ( به علت

کاهش نرمال وابسته به سن در بازگشت ریه) این کفه به ندرت ایجاد می شود.

شکل (13) : اسپیروگرامی یا کیفیت قابل قبول در یک مرد 54 ساله سالم.
در نمودار جریان – حجم، مارکرهای کیفیت خوب شامل یک شروع بسیار سریع همراه با یک افزایش سریع در جریان بازدمی ، (peak flow) کاملاً معین شده، فقدان سرفه یا وقفه در بخش ابتدایی اسپیروگرام همراه با بازدم بیش از 6 ثانیه می باشد. دم کوتاه در انتهای بازدم و افزایش مداوم در حجم، حتی پس از 2 ثانیه بازدم ( در نمودار حجم- زمان) بیانگر تغییرات وابسته به سن است.

به علت اینکه جریان بازدمی در این افراد حقیقتاً به ندرت به کفه می رسد ، ظرفیت حیاتی (VC) افزایش می یابد و با افزایش زمان بازدمی ، کاهش می یابد . در صورتی که زمان بازدمی حداقل 10 ثانیه طول بکشد اثر زمان بازدمی برای نسبت و به حداقل می رسد.
درجریان مانور کامل هنگامی که حداکثر بازدم با فشار انجام می شود، حتی در افراد سالم ممکن است سنکوپ ایجاد شود. شواهد امروزی مطرح می کند در صورتی که بیماران اجازه دهند پس از 3 ثانیه کوشش تنفسی شان کم شود و بدون هیچ زور سختی به بازدم ادامه دهند، کیفیت اسپیروگرام تغییری نمی کند.
کلینیسین هایی که از PFT در طبابتشان استفاده می کنند باید توانایی شناخت تست های با کیفیت خوب را، همچون الگوهای اسپیرومتری در بیماریهای مختلف داشته باشند. اسپیروگرام باید بوسیله بررسی چشمی هر دو منحنی جریان – حجم و حجم – زمان از نظر کیفیت آنالیز شود.
اسپیرومتری کامل باید شامل هر دو مانور ظرفیت حیاتی با فشارو بدون فشار باشد. بالاترین ظرفیت حیاتی بدست آمده در جریان تست چه در مانورهای با فشار و چه بدون فشار باید جهت تخمین نسبت محاسبه شود و بزرگترین جریانهای میانگین مثلاً FEF(25-75%) یا جریانهای آنی مثلاً (50%Vmax) جهت تفسیر استفاه شود، باید از تنها اسپیروگرام قابل قبول از نظر کیفی که دارای بزرگترین مجموع FVC و است انتخاب شوند هنگامی که شاخصهای اولیه ،FVC ، نزدیک به حداقل حدود نرمال هستند از متغیرهای جریان میانگین FEF (25-75%) و آنی (50%Vmax) جهت کمک به تصمیم گیری باید استفاده شود.

شکل (14) : نمونه ای از اسپیرومتری قابل قبول و غیر قابل قبول
شکل (14) : نمونه ای از اسپیرومتری قابل قبول و غیر قابل قبول
A: تلاش تنفسی عالی
B: درنگ کردن در شروع شیب منحنی را غیر قابل قبول ساخته است.
C: بیمار تمام تلاش تنفسی خود را در بازدم انجام نداده است، تست نیاز به تکرار مجدد دارد.
D: بیمار در اینجا تمام تلاش تنفسی را در شروع دم انجام نداده است اما این منحنی معتبر و قابل قبول است. بخصوص در بیماران خانم جوان و غیر سیگاری ها که به آن منحنی رنگین کمان

پاسخی بگذارید