فایل برق:تحقیق رایگان درباره کودکان مبتلا، بزرگسالان، نویسندگان، فیزیولوژی

دانلود پایان نامه
کلینیکی در ۳۰ سال گذشته یک ارتباط ژنتیکی برای VUR پیشنهاد کردهاند. بطوریکه این بیماری در میان خویشاوندان درجه یک ۳۰ تا ۵۰ درصد، در میان دوقلوهای تک تخمکی ۱۰۰درصد و در دو تخمکیها ۵۰ درصد میزان وقوع را نشان می دهد]۸[.

متن کامل در سایت    40y.ir

شکل ۴-۱ مثالهای کلینیکی از مطالعه ریفلاکس جهانی در سیستم رتبه بندی کودکان مبتلا به ریفلاکس وزیکویورترال. A سمت چپ درجه دو و سمت راست درجه سه b سمت چپ درجه سه و سمت راست درجه چهار c سمت چپ درجه چهار و سمت راست درجه دو d دو سمت درجه پنج ]۱۲[.

۱-۵ نشانه شناسی VUR
علایم کلینیکی VUR میتوانند نشاندار یا بدون نشانه باشند. علایم میتوانند عفونتهای دستگاه ادراری راجعه با و بدون تب باشند. عفونتهای دستگاه ادراری راجعه به علت تخلیه ناکامل مثانه با بند آمدن ادرار به دلیل VUR و متعاقبا خطر کلون سازی باکتریایی و صعود باکتریایی باشند. در کودکان کوچکتر اختلال رشد و عود اوتیت میانی می تواند پوششی باشد که تشخیص VUR را به تاخیر بیاندازد. اختلالات دفعی حتی بدون عفونت دستگاه ادراری میتواند یکی از اولین علایم VUR باشد. خصوصیات بدون علامت شامل یک تاریخچه خانوادگی از VUR و یا یافتههای سونوگرافی مثل هیدرونفروزیس، هیدرورترمونفروزیس، تغییرات پارانشیمی کلیه، دیسپلازی کلیه یا هیپوپلازی می باشد]۷[.
۱-۶ پروگنوزیس VUR
پیامدهای طولانی مدت VUR مستقیما به درجه اسکار کلیوی وابسته است. بیمارانی با اسکار کلیوی در خطر فشارخون و نقص کلیوی مزمن قرار دارند. احتمال فشار خون در بیمارانی با اسکار پیشرفته و اسکار دو جانبه بیشتر است. نتایج طولانی مدت و ادامه دار نشان می دهد که خطر فشار خون در بزرگسالانی با اسکار کلیوی تقریبا ۲۰درصد است و اغلب بزرگسالان با فشار خون و یا نقص کلیوی مزمن منتج از اسکار کلیوی مدارکی از نقص کلیه یا فشار های خونی بالارفته را در دوره کودکی داشتهاند. اسکار کلیوی خطر عوارض در حین حاملگی را افزایش میدهد با این حال خطر عوارض جدی به نظر پایین می رسد مگر اینکه نقص کلیوی وجود داشته باشد]۱۲[.
۱-۷ روش های تشخیصیVUR
شیوع VUR در کودکان خردسال بیشتر است به طوری که این اختلال در کودکان مبتلا به عفونت دستگاه ادراری زیر ۴ سال تا ۲۵ درصد و در کودکان ۱۲-۴ سال ۱۲ درصد می باشد، این در حالی است که میزان آن در بالغین ۵ درصد گزارش شده است. بنابراین در صورت شک به وجود VUR انجام اقدامات تشخیصی ضروری است. این روش ها عبارتند از سونوگرافی، سیستوگرام در حال ادرار، سیستوگرافی تخلیهای رزونانس مغناطیسیMRVCUG و سیستوگرافی رادیو نوکلئوید.
۱-۷-۱ سونوگرافی
سونوگرافی اغلب به علت سهولت انجام و بی عارضه بودن به عنوان اولین بررسی پاراکلینیکی برای بیماران توصیه می گردد و دراین مطالعه آناتومی کلیه ها، مثانه و مجاری ادراری به صورت غیر مستقیم ارزیابی می گردند و در این بررسی هیچ گونه اشعه ای داده نشده و می توان بارها آن را تکرار نمود. سایز کلیه هر بیمار بر اساس سن، قد و وزن هر فرد با نرموگرام آن (با در نظر گرفتن انحراف معیار) مقایسه می گردد و تمایز اکوژنسیتی کورتکس ومدولای کلیه ها در تشخیص بیماری ها به کار می رود هیچ کنتراندیکاسیونی نداشته و عیب این روش دینامیک بودن آن و عدم دقت کامل در تفسیر مجدد اطلاعات از تصاویر ثبت شده است]۱[.
۱-۷-۲ سیستوگرام در حال ادرار(MCUG or VCUG)
تصویربرداری از مثانه و مجاری ادراری در حین ادرار کردن (VCUG) بهترین روش جهت ارزیابی برگشت ادرار (VUR) میباشد این روش قادر به بررسی مجاری ادراری تحتانی بطور کامل و مجاری ادراری فوقانی درصورت برگشت ادراری است. در این روش مثانه از طریق یک میل جراحی۸پر میشود تصاویری از فاز پر شدن و فاز تخلیه شدن گرفته میشود از معایب این روش این است که نمیتوان میزان دوز جذب شده نامساعد را تعیین کرد همچنین در این روش تنها تصاویر فوری وجود دارد که این احتمال از دست دادن بعضی ریفلاکسهای زودگذر بوجود میآورد شکل ۵-۱ تصویری از VCUG در یک کودک را نشان میدهد.VCUG یک روش تهاجمی است از معایب دیگر آن نیاز به کاتتریزاسیون و میزان بالای اشعه به گنادها (به خصوص در دخترها) می باشد. علی رغم معایب این روش مزایایی دارد که امکان رتبهبندی و نشان دادن بعضی تغییرات مورفولوژیکی مثل دریچه حالب۹، یورتروسل۱۰ و حالب های دوتایی را به ما می دهد. عدم تشخیص دریچه های یورترال پشتی به آسیب کلیوی جدی منجر خواهد شد هر بیمار مذکر که تا کنون از این تشخیص محروم بوده است بهتر است یک سیستوگرافی کنتراست به عنوان بررسی اولیه داشته باشد]۸[. VCUG با وجود داشتن مزایای متعدد تحت تأثیر عوامل خاصی قرار میگیرد که همیشه تمامی شرایط ایدهآل در آن قابل رعایت نیست، از قبیل، اندازه و نوع سوند مورد استفاده، میزان پرشدن مثانه، ارتفاع ماده حاجب برای ایجاد فشار برای ورود به مثانه، شرایط هیدراتاسیون، گذرابودن ریفلاکس، حجم، درجه حرارت و غلظت ماده حاجب]۱[.

شکل ۵-۱ VCUG در کودک ۴ ساله نشان دهده برگشت دو طرفه ادرار
۱-۷-۳سیستوگرافی تخلیه ای رزونانس مغناطیسیMRVCUG
MRVCUG یکی دیگر از روشهای تشخیصیVUR در کودکان است.MR یک روش تشخیصی قوی است که جزئیات آناتومیکی استثنایی را بدون استفاده از اشعه یونیزه به ما میدهد. پیشرفتهای تکنولوژیکی اخیر مثل تصویربرداری سریعتر، رزولوشن ارتقا یافته، بهبود نسبت سیگنال به نویز و نسل جدید تجهیزات ۳بعدی این روش را جذابتر کرده استMR . یک روش غیر تهاجمی و بدون اشعه است که از حالب، مثانه و بخش فوقانی دستگاه ادراری تصویر میگیردTakazakura . و همکارانش دقت تشخیص این روش را با VCUG مرسوم تایید کردند. علی رغم مزیت هایی که این روش دارد می توان به برخی معایب این روش از جمله نیاز به مسکنIV یا آنستزیا و cardiopulmonary monitoring، دشواری کودکان برای ادرار در حالت به پشت خوابیده، افزایش جریان حالب به عقب و همچنین هزینه و محدودیت دسترسی به اسکنرهای MRI اشاره کرد]۲۳[ .
۱-۷-۴ سیستوگرافی رادیو نوکلئویدRNC
RNC اجازه میدهد تا میزان بالای ۹۰درصد موفقیت در پیشگویی بیمارانی که VUR آن ها به طور خود به خودی درمان میشود داشت این پیشگویی بر پایه یک افزایش در حجم مثانه است به طوری که VUR در تست دایمی رخ می دهد این روش به عنوان یک مطالعه ابتدایی در تست کودکان مونث با UTI، برای نشان دادن همنژادهایی از بیمارانی با VUR و در تعیین کودکی با myelomeningocele و به عنوان تست ترجیحی برای مطالعات بعدی توصیه میشود.
دوشکل از سیستوگرافی رادیونوکلئوید برای تشخیص VUR تشریح شده است مستقیم و غیر مستقیم که به آنها اشاره می شود
۱-۷-۵ سیستوگرافی رادیونوکلئوید مستقیم DRC
DRC شامل میلگذاری۱۱، تخلیه ادرار و تزریق ۹۹mtc perthechnetate در نرمال سالین تا زمانی که مثانه پر شود،زمانی که ادرار کردن به صورت خود به خودی رخ دهد. امکان نشان دادن دفع کلیوی و به وجود آوردن یک تشخیص مثبت غلط ریفلاکس به طور فرضیه ای وجود دارد نگرانی فرضیه ای مشابهی برای دی اتیلن تری آمین پنتا استیک اسید وجود دارد از این رو۹۹mtc سولفور کلوئید به طور گستردهای استفاده می شود. پروسه کامل در یک دوربین گامای متصل به یک سیستم کامپیوتری انجام می شود]۲۰[.
از مزیت های این روش حساسیت بالا در شناسایی ریفلاکس کلیوی و امکان ترکیب آن با انداره گیری فشار که به دستیابی به یورودینامیک کامل از مثانه منجر می شود، مثانه در حین پر شدن همچنین در حین ادرار و فاز بعد از ادرار به طور پیوسته نشان داده میشود و توسط میلگذاری یک نمونه ادراری برای کشت بدست میآید. اکنون بهطور گسترده پذیرفته شده است که DRC دست کم به حساسیت و احتمالا حساسیت بیشتر از سیستوگرافی کنتراست میباشد. میزان تشعشع کم برای کودکان در مقایسه با MCUG مرسوم و دوز جذب شده غدد جنسی۰۱/۰ تا ۰۲/۰ msv است که ۵۰ تا ۱۰۰ بار کمتر از MCUG مرسوم است. از معایب این روش این است که نیاز به میل زدن به مثانه دارد همینطورخطر عفونت توسط میل وجود دارد، اطلاعات آناتومیکی حالب بدست نمیآید و حضور میل و تخلیه سریع مثانه دینامیک معمولی پر شدن و تخلیه ادرار را ایجاد نمیکند. عیب دیگر این روش، خصوصیت تهاجمی۱۲ آن می باشد]۲۰[.
۱-۷-۶ سیستوگرافی رادیونوکلئوید غیر مستقیمIRC
در این روش ۲ ساعت پس از تزریق TC99- MAG ویا Tc99- DTPA3 از کودک خواسته میشود تا در جلوی دوربین فیلم برداری ادرار کند .از این روش در بررسی فیزیولوژی مثانه در حضور اختلال کار مثانه استفاده میگردد و یا در تشخیص برگشت ادراری در دختر بچهای که کنترل ادرار را دارد]۱[. IRC به عنوان بخشی از مطالعه تصویربرداری دینامیک کلیه محسوب می شود. IRC در هر کودک که توانایی کنترل ادرار را دارد توصیه میشود در این روش کودک قبل از مطالعه دینامیک همچنین مطالعات بعدی تشویق به نوشیدن میشود از کودک خواسته می شود که تا زمانی مثانه کاملا پر نشده است ادرار نکند زمانی که مثانه به حدی از پری میرسد که کودک می تواند تحمل کند یک تصویر قبل از ادرار گرفته می شود بعد از تخلیه کامل مثانه، یک تصویر بعد از ادرار گرفته میشود. ریفلاکس با وجود فعالیت بیشتر در حالب و لگنچه کلیوی در حین ادرار و یا در تصویر قبل از ادرار درست زمانی که ادرار شروع میشود تشخیص داده می شود. مزیت آشکار IRC این است که از میل گذاری اجتناب می شود، به ما اجازه دستیابی به ریفلاکس کلیوی و هم عملکرد مثانه تحت شرایط فیزیولوژیکی را میدهد این روش میتواند تفاوت میان پسمانده واقعی بعد از ادرار و یک پسمانده غلط به علت یک پر شدن ثانویه از دستگاه فوقانی متورم را نشان دهد. از معایب این روش میزان اشعه بیشتر در مقایسه با روش مستقیم است. عملکرد کلیوی مناسبی میبایست برای تغلیظ ادرار به نقطهای که بتواند در بالای پس زمینه دیده شود وجود داشته باشد روش غیر مستقیم نمیتواند بیمارانی که ریفلاکس در حین فاز پر شدن مثانه را دارند تشخیص دهد. این در حالی است که Conway و kruglick گزارش کردند که ۲۱ درصد از ریفلاکس ها تنها در فاز پر شدن مشاهده میشود. عیب دیگر این روش این است که هیچ نمونه ادراری برای کشت وجود ندارد. بررسی جزئیات آناتومی محل اتصال حالب به مثانه نیز مقدور نیست ضمن اینکه در این روش کودک باید حتما کنترل ادرار داشته باشد]۲۰[.
هنوز یک روش مطلق مرجع برای تشخیص VUR وجود ندارد. لازم به تاکید است که تنوع بسیار زیادی در کسب نتایج وجود دارد بعضی از نویسندگان از یک طرف ۳۰ تا ۵۰ درصد نتایج منفی (کاذب) با تکنیک مستقیم بدست آوردهاند. از طرف دیگر تقریبا هیچ نتیجه منفی کاذبی در روش مستقیم وجود ندارد در حالی که میزان منفی غلطهای سیستوگرام غیر مستقیم میتواند به مقدار ۶۰ درصد برسد. از سوی دیگر بعضی نویسندگان نشان دادند که IRC ب

این مطلب مشابه را هم بخوانید :   متن کامل : منبع مقاله درمورد رگرسیون، دولت الکترونیک، توزیع فراوانی، میزان استفاده-رشته برق

پاسخی بگذارید